אבחון ADOS ללקויות תקשרות

הפרעות תקשורת, הפרעות על הרצף האוטיסטי וחשיבותו של האבחון

בניגוד לשנים עברו, כיום מקובל לראות אוטיזם והפרעות בתקשורת לא כהפרעה התפתחותית אחת מובחנת ומבודדת, אלא כרצף של הפרעות התפתחותיות הנעות מרמת חומרה קלה עד גבוהה, כפועל יוצא של רמת הפגיעה ההתנהגותית, הקוגניטיבית, והמילולית אצל כל ילד וילד. בתחום הפרעות התקשורת נכללות ההפרעה האוטיסטיתADS-Autistic Disorder)), הפרעה התפתחותית נרחבת (PDD- Pervasive Development Disorder) ותסמונת אספרגר Asperger’)  (Syndrome. לפי הנתונים כיום בעולם המערבי, וגם בישראל, ילד אחד מכל 105 מאובחן עם הפרעות תקשורת ברמת חומרה כזו או אחרת.

הפרעות על הרצף האוטיסטי מוגדרות כפגיעה משמעותית, ניכרת ונמשכת ב 3 תחומי תפקוד עיקריים: 

1. תפקוד חברתי: כשל בפיתוח קשרים חברתיים עם בני הגיל בהתאם לרמה ההתפתחותית של הילד. מיעוט או העדר עניין בילדים בני הגיל, העדר משחק חברתי מתאים לגיל, והבנה חלקית ולקויה של מצבים חברתיים. כמו כן קיימת פגיעה במרכיב קוגניטיבי/רגשי משמעותי הנקרא Theory of Mind: ההבנה כי לאחר יש רגשות ומחשבות, ושמחשבות ורגשות אלו יכולים להיות שונים משלי. דבר זה יוביל לקושי בהבנת קודים חברתיים, בקריאת מצבים חברתיים מורכבים וכן לחוסר באמפטיה בסיסית לזולת.
2. תקשורת מילולית ולא מילולית: לקות בשימוש בשפה לצרכים חברתיים. קיים קושי בולט ביכולת ליזום ולקיים שיחה: קיים קושי בלקיחת תורות בתוך שיחה, בהקשבה תוך כדי הנהון, קשר עין, ג'סטות גופניות והבעות פנים. חוסר גמישות בשימוש השפתי: דיבור חזרתי, תבניתי, לעיתים אקוללי (הדהוד), או שימוש בשפה אישית וייחודית שמילותיה אינן ידועות לשומע. בנוסף נראה ליקוי במשחק דמיוני ויצירתי, משחק סימבולי.
3. התנהגויות חזרתיות וסטריאוטיפיות ותחומי עניין מוגבלים: קושי רב סביב שינויים ומעברים, בד בבד עם הצמדות לטקסים, קיבעונות, וסדרים אובססיביים. קיימת התעניינות לא רגילה ואינטנסיבית בחפצים מסוימים, או בחלקי חפצים, ולעיתים התקשרות לחפץ מסוים ללא קשר לפונקציונליות שלו. יכול להתפתח עיסוק רב ולא מתאים בתחום עניין אחד צר וידיעה שלו ברמה דקדקנית. אם קיים משחק חופשי, הוא יהיה חזרתי מאד, נוקשה ומוגבל. בנוסף נראה תנועות סטריאוטיפיות וחזרתיות (נפנופי ידיים, קפיצות חזרתיות, התנועעות קדימה ואחורה הליכה על קצות אצבעות וכד').

הפרעה אוטיסטית מלאה מוגדרת כאשר התנהגות הילד תואמת את כל הקריטריונים שהוצגו כאן.הפרעה של PDD מוגדרת כאשר הילד עונה על חלק מהקריטריונים אך לא על כולם, או על כולם אך ברמת חומרה נמוכה מזו המגדירה הפרעה אוטיסטית. תסמונת אספרגר מוגדרת כאשר היכולות הקוגניטיביות והשפתיות הן גבוהות מהממוצע, והמרכיב של הלקות בהבנה החברתית הוא המשמעותי.

היות ומדובר בהפרעה מורכבת המתייחסת לתחומי התפתחות שונים ונרחבים, גם האבחון והאבחנה המבדלת אינם פשוטים. האבחנה צריכה להתייחס לרמת השפה של הילד, ליכולות החשיבה והמשחק שלו, להבנה החברתית שלו ביחס לגילו, ולמחוות התקשורתיות שהוא מסוגל להן. כמו כן חשוב ביותר להבדיל בין הפרעת תקשורת (הפרעה על הרצף האוטיסטי) לבין קשיים הנובעים מעיכוב שפתי, מפיגור שכלי, מהפרעת קשב וריכוז, או מחסכים רגשיים.

בכדי להגיע לאבחנה לא די במקור אינפורמציה אחד, ורצוי להשיג מידע מכמה שיותר גורמים: גם מגורמים המכירים את הילד בסביבה הטבעית שלו, קרי- ההורים והמחנכים, וגם מכלי אבחון פורמאליים הניתנים בסביבה שאינה מוכרת לילד.

האבחון יכלול בדר"כ מספר מרכיבים:
1.שאלונים להורים/ מורים עם דגש על התנהגויות תקשורתיות; 2. ראיון מובנה עם ההורים ולקיחת היסטוריה התפתחותית רלוונטית; 3. העברת מבחנים הבודקים את הרמה הקוגניטיבית, השפתית והגרפו-מוטורית ביחס לנורמטיבי; 4. תצפית אינטראקטיבית מובנית הממוקדת במחוות תקשורתיות (ADOS- (Autism Diagnostic Observation Schedule; Lord, Rutter and DiLavore, 1996).

אף שכיום ניתן לאבחן הפרעות בתקשורת מוקדם מגיל שנתיים, הרי שפעמים רבות רק כאשר הילד מגיע לגיל ביה"ס ניתן לראות את הקשיים במלואם. ככל שהדרישות החברתיות יעלו- כך גם יעלה הלחץ על המנגנונים הפגועים וההתנהגויות החריגות ילכו ויחריפו. במיוחד כאשר מדובר בילדים בתפקוד גבוה, אשר היכולות השפתיות והקוגניטיביות שלהם גבוהות- האבחון עלול להתאחר עד לגיל 9 ולעיתים אף למעלה מכך.

חשיבות האבחון של הפרעת תקשורת הוא בראש ובראשונה ביכולת לקבוע תכנית טיפול מתאימה לילד. ללא אבחנה מתאימה לעיתים הטיפול הניתן כלל אינו מתאים וגורם ליותר תסכול למשפחה ולילד מאשר תועלת. כמו כן האבחון מסייע בשאלות של השמה במסגרת חינוכית מתאימה, וכן מאפשר לילד ומשפחתו ליהנות ממגוון שירותים המסובסדים ע"י המדינה עבור ילדים עם הפרעות תקשורת- מטיפולים בקופ"ח ועד לקצבת ביטוח לאומי.

חשוב מאד לדעת שכיום אבחון של הפרעת תקשורת מחייב אבחנה כפולה: מגורם רפואי מוסמך, בד"כ פסיכיאטר ילדים המומחה בתחום, ומפסיכולוג קליני שעבר הכשרה ספציפית לאבחון הפרעות תקשורת. אבחנה כפולה נדרשת הן ע"י משרד החינוך (למשל לצורך ועדות השמה), והן ע"י ביטוח לאומי ומשרד הבריאות.